用于支持醫(yī)保目錄調(diào)整等決策的HTA技術(shù)標準應用研究

新藥的價值評估框架研究報告  系列文章

文章三　國際ISPOR組織所建議做決策可思考的維度

文章轉(zhuǎn)載自：中興通訊公益基金會 衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)中心

作               者：胡麗、譚延輝

國際藥物經(jīng)濟及效果研究學會（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR）是一個多學科及多利害相關(guān)人參與的國際組織，其成立的使命在倡導衛(wèi)生經(jīng)濟學與效果研究的最佳科學實踐。于2016年的春天，ISPOR理事會批準了一項“美國衛(wèi)生技術(shù)價值評估框架”（US Value Assessment Frameworks）的研究項目啟動，目的是讓整個行業(yè)知道醫(yī)療保健系統(tǒng)應往價值導向去轉(zhuǎn)移，應倡導去發(fā)展與傳播高質(zhì)量、無偏倚的衛(wèi)生技術(shù)價值評估，并考慮關(guān)鍵方法學議題來定義及應用“價值評估框架”以進行醫(yī)療資源分配的決策。

這研究邀請了許多世界知名的衛(wèi)生經(jīng)濟學家，包括一些不是ISPOR會員的專家，聚焦在衛(wèi)生經(jīng)濟學家可提供哪些建議，來協(xié)助價值評估框架的發(fā)展與應用。所組成的專門工作小組（Special Task Force）涵蓋各方利害相關(guān)人，包括效果研究專家、高校學者、醫(yī)保決策者、醫(yī)療專科學會、患者及衛(wèi)生技術(shù)制造企業(yè)代表。

這項目的研究結(jié)果在Value in Health雜志上共發(fā)表七篇文章。在第三篇確定并界定了一系列值得在衛(wèi)生技術(shù)價值評估中考慮的要素[1]。此文章目標是拓寬對什么是醫(yī)療照護價值（value in health care）的看法，并推動新的研究，將更多的價值要素納入成本效果分析中。建議考慮12個潛在的價值要素，其中四個因素：質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life-years, QALYs）、凈成本（net costs）、生產(chǎn)力（productivity）和增進用藥依從性的因素（adherence-improving factors），傳統(tǒng)上已包括或考慮在價值評估中。另外八個在經(jīng)濟評估中是較新穎的內(nèi)容被界定和討論：降低不確定性（reduction in uncertainty）、對感染的恐懼（fear of contagion）、保險價值（insurance value）、疾病嚴重程度（severity of disease）、希望價值（value of hope）、實際選擇的價值（real option value）、人權(quán)公平性（equity）和科學溢出效應（scientific spillovers）。如圖一。

圖一 新衛(wèi)生技術(shù)評估的多維度價值

從醫(yī)保付款人立場來看，會考慮的價值要素大概有五項：獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年、凈成本、增進用藥依從性的因素、增加一個新診斷以降低不確定性、對感染的恐懼（討論傳染病時）。其他價值要素都是從社會立場分析時可考慮的要素，但目前不一定有明確的測量方法。

（一）治療成本與質(zhì)量調(diào)整生命年（Costs and QALYs）

從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來看，基本上價值概念通常是使用成本效果分析（CEA）來衡量的。衛(wèi)生技術(shù)的成本效果總是探討相對的概念，即新藥與對照藥品比較來計算。因此，CEA側(cè)重于增量成本和增量效果。按照工作小組的建議，應考慮廣泛的成本或成本節(jié)約，指目前和未來使用的資源與成本花費，只要它們直接來自治療干預。今天治療所節(jié)省的未來成本應該從直接治療成本中減去，以產(chǎn)生治療的凈增量成本。在相關(guān)情況下，未來的凈成本應根據(jù)不確定性進行適當調(diào)整，并從發(fā)生年份起貼現(xiàn)。所列費用應反映相關(guān)決策者的觀點，如果是醫(yī)保付款人的觀點，那么重點是付款人承擔的治療成本。

醫(yī)療保健衛(wèi)生技術(shù)的治療效益應從患者（或潛在患者）的角度來測量。例如，藥物的治療效益應取決于病人對藥物的看法，而不是處方醫(yī)生，也不是為其支付費用的醫(yī)保公司。也因此，對患者的這些益處價值評估應基于更廣泛的社會視角。應當考慮各種不同的健康效益，例如，衛(wèi)生技術(shù)可能會影響病人的預期壽命、活動力、疼痛體驗、睡眠質(zhì)量，或其他幾乎無限的健康相關(guān)因素。理想情況下，我們應使用某種方法來捕捉所有這些變化，以一個共同單位來呈現(xiàn)。

為解決這一問題，衛(wèi)生經(jīng)濟學家提出了QALY概念。該概念原則上可用于衡量任何衛(wèi)生技術(shù)的健康效益，無論其治療何種疾病。QALY是一個完全健康狀態(tài)下的生命年的一部分，在扣除疾病或病情破壞性影響的生命年之后，仍然存在的生命年。例如，某患者可能認為，在完全失明的情況下度過1年與在完全健康的情況下度過6個月的價值相等。與1年的完全健康生活相比，這個分數(shù)值也被稱為“效用值”（Utility），所以失明的效用值為0.5。原則上，任何健康狀態(tài)，無論是失明、行動障礙、衰弱的疼痛等等，都可以等同于一個健康生命年限的一部分。這就是為什么使用QALY的CEA通常被稱為成本效用分析（Cost Utility Analysis, CUA），這是一種非常有用的成本效果分析（CEA）形式。

再舉一例，假設肺癌患者的平均壽命為4年。還假設他們每年都把患肺癌的時間等同于在完全健康狀況下度過6個月的生命，等同于生活質(zhì)量是0.5（6/12）。因此，他們雖活了4年，但相當于2 QALYs（4x0.5）。現(xiàn)在假設引入一種新的藥物，將預期壽命延長到4.5年。進一步假設它減少了一些與肺癌相關(guān)的失能殘疾和共病癥，從而使患者現(xiàn)在認為患肺癌1年相當于在完全健康狀態(tài)下8個月的生命，等同于生活質(zhì)量是0.67（8/12）。因此，當使用這種新藥物治療時，患者會經(jīng)歷3個QALYs（4.5x0.67），并且使用新藥物的增量效益等于另外增加1個QALY。

隨著衛(wèi)生經(jīng)濟及藥物經(jīng)濟學領(lǐng)域使用QALY的增加，下一個挑戰(zhàn)在于獲得社會、醫(yī)保付款人、消費者或患者對每個QALY的貨幣價值。例如，如果每個QALY值150,000美元，上述例子中的肺癌藥物會產(chǎn)生150,000美元的增量收益。如果該藥物的成本為125,000美元，我們就會得出結(jié)論，其凈價值或凈貨幣收益（net monetary benefit, NMB）為25,000美元（即150,000減去125,000美元）。

QALY的增益值可以通過“聲明的偏好（stated preference）”或“顯示的偏好（revealed preference）”方法計算。聲明的偏好方法使用調(diào)查方法請消費者對偏好聲明表示意見。例如，我們可以對一組人進行調(diào)查，與在患肺癌的情況下生活1年相比，他們愿意在完全健康的狀況下生活6個月或5個月或多久。這樣的方法將意味著在患肺癌下生活1年時間相當于獲得多少QALY。此外，我們還可以詢問這些受訪者愿意放棄多少錢，以換取多活一個月的完全健康生活或多活一個月的肺癌生活。這稱為“意愿調(diào)查價值法（contingent valuation）”。這兩種方法都允許我們將一個美元值分配給一個QALY的改變。這種聲明的偏好方法學直截了當很容易理解，并且可用于幾乎所有感興趣的治療或疾病領(lǐng)域。然而，調(diào)查方法能獲得對象給正確答案的激勵是很弱的。因此，考慮到這些問題有極大智力挑戰(zhàn)性質(zhì)，人們可能懷疑答案的準確性。事實上，研究人員也已經(jīng)指出了調(diào)查對象所犯下的各種錯誤，例如沒有根據(jù)健康危害程度的變化調(diào)整估計的支付意愿。

治療成本與質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）往往構(gòu)成基于CEA價值評估的基礎，如前所述，這被稱為“CUA”。然而，QALYs只捕獲了醫(yī)療保健干預可能產(chǎn)生效益的一部分。這個框架忽略了許多其他方面我們也應該考慮的好處。其中一些好處是由病人獲得的，另一些好處則可以由整個社會獲得。我們現(xiàn)在將注意力轉(zhuǎn)向其他價值要素（見圖一）。我們首先討論越來越多但并不一致被納入價值評估的要素，然后再討論傳統(tǒng)CEA目前遺漏的創(chuàng)新要素。

（二）勞動生產(chǎn)力

QALYs不能很好地反映健康改善對工作場所內(nèi)外生產(chǎn)力的影響。許多HTA將對工作場所生產(chǎn)力的影響作為一個單獨的價值要素。假設兩種服務，它們在增量健康方面產(chǎn)生相同的效益，但一種服務是提供給工作年齡的人口，另一種服務是提供給退休人員。如果勞動適齡人口的工作時間增加了，那么這就可以作為一個價值要素來考慮。

勞動生產(chǎn)力的測量問題具有挑戰(zhàn)性。大多數(shù)效用評估工具不能很好地捕捉生產(chǎn)力效應。因此，一些研究人員認為，生產(chǎn)力可以被增加到QALYs基礎增益的價值中。當經(jīng)濟評估的立場做改變時，將生產(chǎn)力增益與基礎QALY增益分開是有用的。例如，醫(yī)保付款人可能對生產(chǎn)力增益不感興趣，但雇主或政府可能會將這些增益分別視為對利潤或稅收的貢獻。將兩者分開，可使研究人員只有在與決策相關(guān)的情況下才包括生產(chǎn)力增益。凈貨幣收益（NMB）計算可以很容易地將生產(chǎn)力增益作為附加的收益要素。或者，生產(chǎn)力收益可以轉(zhuǎn)換到QALY中并納入CEA分析。

工作小組明確建議要測量和估價因保健干預措施而產(chǎn)生的生產(chǎn)力增減。小組認識到，這些成本或收益代表了在正規(guī)和非正規(guī)勞動力市場或在家庭生產(chǎn)中所花費時間的生產(chǎn)價值。個人參與正規(guī)勞動市場，它們的邊際勞動產(chǎn)出至少與工資加附加福利一樣大。因此，在邊際時，正規(guī)人力市場上勞動生產(chǎn)所花時間應該可用工資加附加福利來估價。預期生產(chǎn)力的估算是勞動力參與的概率乘以在勞動中花費的時數(shù)再乘以每小時的總報酬（工資加附加福利）。一個更為細致的方法將包括測量缺勤（雇員因疾病或不健康狀況而缺勤）和值勤（生病時上班），即使個人沒有正式離開勞動力市場。

有許多工作情況是，老年人通常不直接參與正規(guī)勞動力市場，但他們通過志愿參與各種活動（例如，照看嬰兒、咨詢和輔導年輕人）貢獻在非正規(guī)勞動力市場。一般來說，各個年齡階段的人們，若沒有積極從事正規(guī)勞動力活動，也往往通過家庭生產(chǎn)作出重大貢獻。這種生產(chǎn)力也應使用工資加附加福利來估價。以分配正義的立場來看，最中性的方法是采用一個社會上共同平均工資加附帶福利來計算所有生產(chǎn)時間的價值。

（三）增進用藥依從性的因素

醫(yī)療干預也會影響患者自身的行為進而直接影響健康。一些新衛(wèi)生技術(shù)比現(xiàn)有的替代方法具有優(yōu)勢，如更簡單的給藥時間表、另外一個給藥途徑或聯(lián)合治療。這些若有一定程度改進了患者用藥依從性及健康結(jié)果，則可能影響衛(wèi)生技術(shù)在總計中的價值估算值。例如，如果每個患者能更好地遵守治療指示，則每個使用者的價值都可能增加。這些增進依從性的因素將通過對衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)的成本和有效性的影響來影響價值評估。在有效性方面，能促進提升依從性的衛(wèi)生技術(shù)可以直接增加該技術(shù)的健康效益，同時能鼓勵在群體中提早采用。在成本方面，可以直接和立刻增加該技術(shù)的成本（例如，因為依從性增加而增加使用量以及再次調(diào)劑該藥物而增加藥物治療成本），但間接和長期地降低了相應的醫(yī)療資源利用率和成本（通過改善的健康結(jié)果）。對成本效果的凈影響將取決于上述效應的影響大小程度以及對照藥品依從性的發(fā)生情形。

盡管提高用藥依從性因素對價值衡量的潛在影響，但文獻表明，用藥依從性并沒有被規(guī)律地納入發(fā)表的CEA研究中。相反，CEA在確定臨床有效性時通常假定完全依從性，或者他們認為真實世界依從性類似于用于評估臨床療效的基礎臨床試驗中的依從性。但即使是后一種假設也不太可能是正確的。有時，這是因為缺乏真實世界用藥依從性的數(shù)據(jù)（以及對有效性的影響），特別是當產(chǎn)品上市時，只有臨床試驗數(shù)據(jù)可用。目前一些文獻有提出各種方法，以便將增進依從性的因素納入衛(wèi)生技術(shù)的CEA研究中。

（四）增加一個新診斷以降低不確定性的價值

經(jīng)常在HTA中出現(xiàn)的另一個要素是一個疾病診斷方法的價值。想象一個用藥所伴隨的診斷試劑（檢驗方法），可以區(qū)分“好的反應者”和“差的反應者”的這個要素。這樣的診斷檢驗顯然對病人和其臨床醫(yī)生有很大價值，同時對醫(yī)保也可節(jié)省很多治療花費，避免高貴藥品用在反應不佳患者身上進行無效治療，以及與治療有關(guān)不良反應事件的花費。此外，它還可以幫助療效差的反應者迅速轉(zhuǎn)向更好的替代治療。

同時，某些類型的診斷可能更準確地預測治療效果，例如，伴隨某生物制劑的基因診斷可確定患者基因型是否為該藥治療機制所要控制的基因。在這些情況下，額外的診斷將讓更多人需要測試而增加利用率和成本，并且如果它鼓勵在更有可能治療成功的高價值案例中使用藥物，則也會增加價值。在社會管理群體角度，能更確定治療效果，可增進用藥依從性并鼓勵更多適當使用，從而會產(chǎn)生更大的價值。這種診斷檢驗是伴隨藥物治療非常有價值治療模式。很明顯，這種組合比單獨使用藥品更有價值。

（五）對感染的恐懼

對感染的恐懼是衛(wèi)生技術(shù)評估中很少考慮的，這是一個較創(chuàng)新的價值要素。在研究傳染病時，成本效果分析所包括的效益通常超出所治療的病人。傳染病的治療可限制疾病向他人傳播，而其他人也從中受益。這種外部利益代表了經(jīng)濟學家所謂的“外擴效應”，或一個情境下一個人的行為給他人增加成本（負面外擴效應）或給他人帶來收益（正面外擴效應）。但通常考慮個人行為時，很少探討這些外部的成本或收益。

就治療傳染病的正面外擴效應而言，接種（或治療）者的所有效益之和低于所有社會效益的總和，包括那些未接種者的效益。從社會觀點評估治療價值時，將考慮傳染病治療的所有這些正面外擴效應的好處，例如檢疫費用。醫(yī)保付款人也可在其所涵蓋的人口范圍內(nèi)計算這些效益。

雖然上述效益通常會包含在價值評估中，但與疾病傳播相關(guān)的恐懼并沒有被考慮進去。一個很好的例子是治療一種基本上處于休眠狀態(tài)但可能具有致命性的病毒感染，例如埃博拉病毒，甚至尼帕病毒（通過食用感染的豬肉而獲感染）。減少與未來傳播風險相關(guān)的焦慮對社會可能很有價值，即使能預防的預期病例數(shù)量較少。與其他因素相比，恐懼困擾著所有可能接觸這種疾病的消費者，而不僅僅是那些生病或?qū)嶋H接觸過這種疾病的消費者。因此，避免恐懼的人均價值（per-capita value）在價值評估中可能變得相當重要。恐懼可以用調(diào)查方法來量化，其設計可以問你愿意付多少費用來根除暴露的可能性。

（六）保險價值

傳統(tǒng)的價值評估往往忽略風險和不確定性在調(diào)解衛(wèi)生技術(shù)價值方面的角色。最近的文獻已經(jīng)開始推動這一領(lǐng)域的發(fā)展。傳統(tǒng)的方法將價值視為對病人的效益減去衛(wèi)生技術(shù)的治療成本，看凈值或增量成本效果比值。若病人支付衛(wèi)生技術(shù)的價格，這種觀點將是完整和適當?shù)摹Ｈ欢壳搬t(yī)保制度，衛(wèi)生技術(shù)是由“病人”支付自費金額，并與“健康”消費者共同去支付保險費或以稅收來支持醫(yī)療保健的總費用。這種區(qū)別很重要，因為健康消費者對衛(wèi)生技術(shù)的價值會有不同看法。

對一個健康的人來說，生病代表一種風險，而不是一種現(xiàn)狀。新的衛(wèi)生技術(shù)可以降低生病的“身體風險”。新的治療方法可減少生病的不愉快，從而改善了“生病狀態(tài)”的安適情形。例如，每個人都有患老年癡呆癥的危險。如果能有一個有效的治療方案，我們都會減少對它的恐懼，即使不是我們所有人都會患上老年癡呆癥。雖然有些疾病不會對每個人構(gòu)成風險，但一般來說，愿意購買衛(wèi)生技術(shù)的消費者人數(shù)超過了需要這衛(wèi)生技術(shù)治療的人數(shù)。這反映出一種新技術(shù)所創(chuàng)造的“身體風險保護”（physical risk protection）價值。

此外，新的衛(wèi)生技術(shù)會使醫(yī)療/商業(yè)保險政策更加有用。在現(xiàn)實市場上，消費者購買不到能保護他們免于生病的保險單；他們只能購買到那些能減少他們醫(yī)療保健支出的保險單。因此，更多的醫(yī)療照顧/保健選擇擴大了疾病保險的可能性。這有時被稱為對健康的“財務風險保護”（financial risk protection）。

這兩個組成部分——身體風險保護和財務風險保護——共同構(gòu)成了各衛(wèi)生技術(shù)的“保險價值”。保險價值至少可以通過兩種方法納入NMB的計算中。首先，我們可以用消費者愿意支付多少醫(yī)療保險費用的估計值來衡量它，再加上衛(wèi)生技術(shù)對病人的標準價值的估計值。文章補充材料中的技術(shù)附錄內(nèi)提供了這一結(jié)果背后的具體數(shù)學，這在Lakdawalla 等人[2]的研究中得到了證明。或者，研究者可以選擇一個明確的消費者效用最大化數(shù)學模型，并使用它來計算保險價值的估計值。在這種情況下，我們需要指定效用工具本身的模型，并需獲得以下參數(shù)：（1）所述衛(wèi)生技術(shù)的每期增量成本，和（2）該衛(wèi)生技術(shù)的每期增量健康收益。詳情見此文章補充材料的技術(shù)附錄。

保險價值可能有定量上的重要意義，特別是在治療嚴重疾病方面。現(xiàn)有估計表明，保險價值約占傳統(tǒng)上發(fā)病改善價值的40%至60%。死亡率改善帶來了更多的復雜性，因為傳統(tǒng)探討生命價值的經(jīng)濟模式意味著人們在預期壽命的變化上幾乎沒有風險存在。

（七）疾病嚴重程度

疾病嚴重性的考慮是會影響衛(wèi)生技術(shù)的治療價值判斷。這一概念與保險價值密切相關(guān)，這也意味著獲得某程度健康效益的提升對疾病治療預后較差（患嚴重疾病）的消費者是更有價值的。就QALYs而言，這意味著生活質(zhì)量從0.3到0.5的價值大于從0.5到0.7的價值。研究人員建議，對接近生命末期（還有兩年生命）的人來說，能延長三個月生命或改善生活質(zhì)量的治療是更有價值的，可能因為他們自己更重視健康收益，也可能因為他們認為社會應該優(yōu)先治療重癥患者。泰勒等人最近的一項研究[3]，認為個人會為自己更重視來自較嚴重疾病狀態(tài)的健康改善（給更大的權(quán)重），而不是來自較不嚴重狀態(tài)的同等改善。

英國NICE在2016年公布針對不同狀況有三個ICER閾值[4]。一般傳統(tǒng)的藥品是￡20,000到￡30,000/QALY；對接近生命末期（end of life）患者治療的藥品是￡50,000/QALY；而針對治療非常稀少患者的孤兒藥（ultra-orphan drugs）是￡100,000/QALY。可看出英國對新藥治療病人群下決策的依據(jù)是不同的。  

（八）希望價值

另一個創(chuàng)新的價值要素是某特定治療可能對特定病人有效或沒有效的風險。衛(wèi)生經(jīng)濟學家和其他分析家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這樣的情況：病人可能愿意賭博，而不是將精力僅集中在預期QALYs的最大化，即他們成為“風險偏好者”。這種情況被稱為病人具有“希望價值”。最近研究指出，這概念適合關(guān)于患者如何看待不確定性成本和風險降低價值（the cost of uncertainty and the value of risk reduction）的討論。

在傳統(tǒng)分析法中，分析員考慮平均效益和平均成本。然而，患者也可以獨立關(guān)注效益和成本的不確定性，而不僅是平均結(jié)果。考慮兩種不同的衛(wèi)生技術(shù)，兩者產(chǎn)生相同的平均結(jié)果，但其中一種技術(shù)在這平均值周圍的不確定性要大得多。如果病人重視希望，他們可能選擇高變異的治療方案，希望他們是少數(shù)獲得最大利益的幸運兒之一。相反，若病人是避險的，他們會選“肯定療效”的治療，這樣就會與不幸的結(jié)果隔絕開來。無論哪種情況，如果他們只關(guān)注平均成本和收益，這兩樣表面上看起來是一樣的，但他們會在兩樣之間做出明確而不一樣的選擇。

希望價值的基本理念很清楚：許多重病患者可能愿意用多活一些時間（例如，采用較危險的程序）來換取一個未來“治愈”的機會——即使只有很小的未來能治愈的機會。因此，提供治愈機會的技術(shù)對許多病人來說更有價值，而醫(yī)保付款人作為他們的代理人，愿意為他們支付更多的費用。基于離散選擇實驗（discrete choice experiments）的經(jīng)驗工作為這一要素提供了支持，并演示了如何對其進行估值。

（九）實際選擇的價值

患者還面臨何時以及如何出現(xiàn)醫(yī)學突破創(chuàng)新進步的不確定性問題。因此，延長生命為患者提供了享受這些不確定未來福利的選擇。這種“實際選擇的價值”是當一個能延長生命的新衛(wèi)生技術(shù)出現(xiàn)后，能為患者創(chuàng)造機會，使其受益于未來的其他醫(yī)學進步。以前的經(jīng)濟學文獻沒有將此要素捕獲或反映在治療介入所獲得的QALYs增量中，這增量只是未來存活期間任何時段的存活年和生活質(zhì)量效用值結(jié)合的結(jié)果。是要生活質(zhì)量高的活較短時間？還是好死不如歹活著，也許未來有新技術(shù)能救我？

“實際選擇的價值”會認識到其他疾病對死亡率的影響。假設，如果病人必須在兩種提供相同預期QALY增益的疾病之間做出選擇，他們可能會更傾向于選擇更高預期壽命者（而忽略生活質(zhì)量因素）：這將提供更多機會獲得未來科技進步所帶來的效益。因此，一個衛(wèi)生技術(shù)能在未來有更大科技進步以及更多新產(chǎn)品的疾病治療領(lǐng)域延長生命，則此衛(wèi)生技術(shù)是更有價值的。醫(yī)保付款人作為投保者的代理人，也應通過為這些技術(shù)支付更多費用來鼓勵這些領(lǐng)域的發(fā)展。

研究估計，選擇價值在治療慢性髓性白血病的衛(wèi)生技術(shù)“傳統(tǒng)”NMB中約增加10% [5]；在乳腺癌的情況下約增加傳統(tǒng)NMB的25%[6]。這些研究通過使用已建立的預測模型來預估存活率的增加，示范了如何將選擇價值納入死亡風險預估。由于這些分析僅關(guān)注死亡風險，因此總選擇價值可能更大。

（十）人權(quán)公平性

目前有許多證據(jù)表明，人們關(guān)心公平性議題，更廣泛地關(guān)心他人在醫(yī)療保健方面的福祉。一些公共計劃——例如美國醫(yī)療補助計劃（Medicaid program）——之所以存在，主要是因為公眾愿意為低收入美國人提供醫(yī)療保健補貼。我們將此動機稱為“利他主義”。另外，人們也希望在富人和窮人之間或在健康和患者群體之間取得更平等的健康結(jié)局。這有別于利他主義，我們稱之為“人權(quán)公平性”的動機。取決于人權(quán)公平性的確切定義，一些有效率（efficient）的結(jié)果可能反映出不公平（inequitable）的結(jié)果，反之亦然。此外，雖然有時效率和公平性之間可能有復雜的權(quán)衡交換關(guān)系（trade-off），而這些權(quán)衡交換的分析會更加復雜，因為人們對人權(quán)公平性存在著不同的概念，它們本身都涉及著權(quán)衡交換。

人權(quán)公平性（equity）與分配公平性（equality）也是不同的概念。大家都有公平的看病權(quán)利，每個人都可免費使用列在基本藥品目錄的藥品，這些都是分配上的公平。但每個人都有天生的獲得健康的權(quán)利，這是人權(quán)公平性，意味著弱勢族群、罕見疾病患者為了得到健康，可能政府會投資更多其他經(jīng)費給他們享用更多于一般人的健康福利，以提升他們的健康。

盡管長期關(guān)注這些問題，但很少有人試圖將利他主義或人權(quán)公平正式納入對醫(yī)療保健價值的評估。在最近頒布的美國價值評估框架中，沒有一個直接定義或提議將一個經(jīng)驗測量包含在內(nèi)。然而，前述表一內(nèi)的MSKCC有將“稀少性”和“未滿足的需求”列為潛在因素。這些與疾病的嚴重程度有關(guān)，但有時也可被視為人權(quán)公平性的考慮因素：人們可能認為，不幸得了罕見而未治療的疾病患者，與同齡層得到可治療疾病的患者相比，待遇不公平。表一內(nèi)的ICER機構(gòu)正計劃列入與人權(quán)公平性及成本效果相關(guān)的議題，允許專家根據(jù)“背景因素”調(diào)整成本效果的閾值，但仍沒有明確量化這些因素。而英國NICE已經(jīng)列出三個ICER閾值，將考慮落地實踐了。

（十一）科學溢出效應

另一個廣為討論但尚未得到充分發(fā)展的價值要素是一個新衛(wèi)生技術(shù)對未來世代病人的影響。例如，一種具有創(chuàng)新藥理作用機制的藥品本身可能療效沒有更好，僅有類似的臨床價值，但該機制治療有效的知識將導致后來其他更有價值藥品的研發(fā)上市，甚至研發(fā)可治療非常不同的其他疾病。則第一個藥品開啟了后來創(chuàng)新的價值，請問這第一個藥品有沒有價值？為了考量這個因素，一些評審機構(gòu)的價值評估框架，無論是建議的還是正在使用的，已納入一個治療“科學新穎”（scientific novelty）的項目。目前還不清楚這些方法是如何運作的，也不清楚如何評價這一概念。傳統(tǒng)CEA忽略了未來創(chuàng)新的外部效應，這兒稱為“科學溢出效應”。

總結(jié)ISPOR對價值框架的討論

ISPOR對價值框架的討論共六篇文章，第七篇文章是總結(jié)[7]。特別工作小組選擇采用衛(wèi)生經(jīng)濟學（health economics）的方法，來處理國家醫(yī)保藥品目錄是否應納入并支付一項特定的新衛(wèi)生技術(shù)。首先認為按成本/QALYs為出發(fā)點的決策具有優(yōu)勢但也有公認的局限性。這篇報告期望發(fā)展一個更全面的經(jīng)濟評價方法，其中可包括新的價值要素（例如：保險價值和人權(quán)公平性等），作為“增強”成本效果分析或多維度決策分析（multi-criteria decision analysis）的一部分。

如果將各要素匯總形成一個價值計量方法，維持使用一個成本效果閾值，可確保在醫(yī)保年度預算下將健康收益和福祉最大化。這些決策可受益于深思熟慮的評審委員會進行過程。最后形成的六項建議是：（1）在價值評估框架中明確說明決策背景和誰的觀點；（2）所有醫(yī)療保健衛(wèi)生技術(shù)應根據(jù)成本效果分析所提供的ICER值，來做納入醫(yī)保目錄及支付條件的決策；（3）發(fā)展價值閾值，當做一個重要參考點以協(xié)助指引納入醫(yī)保目錄及支付條件的決策；（4）基于成本效果原則管理預算的限制及可承擔性；（5）采用結(jié)構(gòu)化的評審委員會機制來為醫(yī)保目錄納入及支付決策提出建議；以及（6）探索并測試新的價值要素來改善衛(wèi)生技術(shù)價值測量，以反映投保人及患者雙方的立場[8]。

建議一：在價值評估框架中明確說明決策背景和誰的觀點

1. 沒有一個單一的價值評估框架能夠同時反映患者、醫(yī)療保險計劃或整個社會的多種決策背景和觀點（multiple decision contexts and the perspectives）。因此，任何一種框架都必須明確闡明它所代表的多維度價值結(jié)構(gòu)，以及它所采用的觀點和使用的決策背景，并在該結(jié)構(gòu)和背景內(nèi)得到很好的驗證和可靠性（well validated and reliable）。

2. 對于社會和醫(yī)保計劃的資源分配決策，包括支付范圍和報銷決策（coverage and reimbursement decisions），所使用的觀點應至少反映最終支付保險費用的人，例如雇主、員工和納稅人。

3. 良好設計的患者層級框架可以幫助指導決策共享，針對已可報銷的臨床合適方案選項的治療選擇，患者及其醫(yī)生可考慮患者偏好和限制最相關(guān)的權(quán)重因素。

建議二：所有醫(yī)療保健衛(wèi)生技術(shù)應根據(jù)成本效果分析所提供的ICER值，來做納入醫(yī)保目錄及支付條件的決策

1. 經(jīng)濟學的一個核心原則是在決策過程中比較增量成本和收益。CEA以及CUA有許多優(yōu)點，雖也有些公認局限性，但在健康經(jīng)濟學領(lǐng)域已確立地位，并為全世界許多衛(wèi)生及醫(yī)保系統(tǒng)決策者采用。

2. 聚焦于醫(yī)療保險計劃納入目錄及支付決策的價值評估框架，應將每增加一個QALY要多花的成本測量呈現(xiàn)出來，當做一個起點譲醫(yī)保付款人和決策者的評審提供信息。在許多情況下，每QALY所花成本的指標可以很好地作為這些評估及評審的核心部分。

3. 影響個人安適狀態(tài)的某些成本和效益價值要素，例如疾病嚴重程度、人權(quán)公平性和風險保護，可能沒有在CEA中做測量，但與某些醫(yī)療保險計劃納入決策相關(guān)。這些需要更多研究探討如何以最佳方式做測量并將其納入決策中。

建議三：發(fā)展價值閾值，當做一個重要參考點以協(xié)助指引納入醫(yī)保目錄及支付條件的決策

1. 醫(yī)保付款人作為醫(yī)保計劃供資者和病人的代理人，應考慮在機會成本和預算限制下，遵循他們認為物有所值（value for money）的決策規(guī)則。持續(xù)一致地使用價值閾值（value threshold,），例如每QALY所花成本的限制或范圍，并可能考慮其他價值要素，可有助于實現(xiàn)以現(xiàn)有資源達到最大健康收益和個人福祉的醫(yī)保目標。

2. 在多元化的美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中，不同的醫(yī)保健康計劃可以對不同類型的患者使用不同的閾值或決策規(guī)則，這反映了他們預算的慷慨程度不同，也意味著獲得新衛(wèi)生技術(shù)的機會不同。在某些情況下，人權(quán)公平性、疾病或殘疾的嚴重程度以及其他考慮要素可能會影響閾值的設定。

建議四：基于成本效果原則管理預算的限制及可承擔性

1. 預算影響分析本身不應成為價值評估的重要部分，而應在解決預算限制和負擔能力方面發(fā)揮作用。

2. 與預算限制和醫(yī)療技術(shù)可負擔性相關(guān)的問題，在短期內(nèi)最有效地得到解決的方法，可考慮：（1）降低現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)的單價及使用量（支出）或鼓勵用低價技術(shù)取代現(xiàn)有技術(shù)；（2）延遲或分階段實施新衛(wèi)生技術(shù)對健康和成本的影響；（3）創(chuàng)新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)的相對成本效果比值，需要符合成本效果。

3. 隨著時間的演進，具有成本效果新技術(shù)的使用可能會改變所期望的醫(yī)療保健支出總費用。

建議五：采用結(jié)構(gòu)化的評審委員會機制來為醫(yī)保目錄納入及支付決策提出建議

1. 目前沒有任何一個方法可完全或完美的解決醫(yī)保在群體管理花費與受益上的權(quán)衡問題，或如何將多維度價值要素合并為單值指標的問題。因此，還需要采取更務實的方法。

2. 某些醫(yī)療保健決策，例如支付新衛(wèi)生技術(shù)的決策，可以從考量CEA及其他重要決策要素的評審委員會開會過程中受益。

3. 價值評估的評審委員會開會過程應考慮采用明確的框架，以強調(diào)結(jié)構(gòu)化和透明度，例如多維度決策分析法（MCDA），但要解決如何在短時間的委員會決策上做各維度權(quán)重的決定。

4. MCDA模型通常是采用個別患者特定的價值權(quán)重；可發(fā)展出幫助患者們在可用的醫(yī)療干預措施（由他們醫(yī)保計劃所支付的衛(wèi)生技術(shù)）中，同時使用他們自己的價值權(quán)重和自付成本做選擇。

建議六：探索并測試新的價值要素來改善衛(wèi)生技術(shù)價值測量，以反映投保人及患者雙方的立場

1. 我們鼓勵發(fā)展更全面的經(jīng)濟評價方法，其中可包括新的價值要素，如保險價值、實際選擇的價值、希望價值、科學溢出效應和其他效應，最終可在衛(wèi)生保健部門的資源分配決策以及與健康有關(guān)或無關(guān)的費用支出上，達到更有效率的目標。需要更多的研究來衡量這些新價值要素所提供的額外價值，以及支付這些新價值要素的意愿（the willingness to pay）。

2. 與其他方法相比，MCDA的開發(fā)和使用需要更多的研究，特別是在評審委員會上產(chǎn)生價值權(quán)重和閾值的方法。MCDA應發(fā)展另一套產(chǎn)生價值權(quán)重和閾值的替代方法，以測試和比較決策分析方法學的穩(wěn)固性和實際執(zhí)行因素（例如，易用性和可靠性）。測試MCDA還應包括其對資源分配決策與常規(guī)方法學是否一致。

3. 醫(yī)保付款人充當投保者的代理人，他們既支付保險費又可能成為病人。從投保者意見及病人經(jīng)驗獲得健康福利的價值，這對于價值計量的真實性（validity）至關(guān)重要。

參考文獻

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2. Lakdawalla D, Malani A, Julian R. The insurance value of medical innovation. J Public Econ 2017；145:94–102.

3. Taylor MJ, ChiltonS, RonaldsonS, et al. Comparing increments in utility of health: an individual-based approach. Value in Health 2017；20:224–9.

4. 英國NICE的三個ICER閾值。2016 。https://pharmaphorum.com/views-and-analysis/three-nice-thresholds-for-cost-effectiveness-does-that-make-sense/

5. Sanchez Y, Penrod JR, Qiu XL, etal. The option value of innovative treatments in the context of chronic myeloid leukemia .Am J Manag Care 2012；18:S265–71.

6. Snider JT, Romley JA, Vogt WB, Philipson TJ. The option value of innovation. Forum Health. Econ Policy 2012；15:1–19.

7. Garrison LP, Neumann PJ, Willke RJ, et al. A Health Economics Approach to US Value Assessment Frameworks—Summary and Recommendations of the ISPOR Special Task Force Report[7]. Value in Health 2018；21:161-165.

Value framework 參考文獻

Value Frameworks: Value in Health Special Issue

https://www.ohe.org/news/value-frameworks-value-health-special-issue

ISPOR's Initiative on US Value Assessment Frameworks culminated with the creation of 7 Special Task Force Reports

https://www.ispor.org/strategic-initiatives/value-assessment-frameworks

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