用于支持醫保目錄調整決策的HTA技術標準應用研究

國內外HTA發展狀況研究報告  系列文章

文章二 澳大利亞和臺灣的快速HTA經驗

文章轉載自：中興通訊公益基金會 衛生技術評估(HTA)中心

作               者：胡麗、譚延輝、劉帥

一、前言

據觀察，2020年來我國醫保目錄每兩年調整一次，在此周期下，新藥的引入和舊藥的退出，均可采用耗時6個月以上的學術研究型衛生技術評估以提供決策建議。隨著醫保不斷發揮戰略購買的作用，好藥、新藥需要提速納入醫保，這要求縮短目錄調整周期。包括英國、澳大利亞、加拿大、臺灣等國家和地區在內均采用快速衛生技術評估流程，保證新藥及好藥在4-6個月內完成從廠商申請、科學評估、價值評審到醫保主管單位決策是否納入醫保目錄的全流程。本文重點分析澳大利亞和臺灣地區的經驗，建議我國建立法制化醫保藥品目錄動態調整的兩階段快速HTA流程，進一步加速醫保藥品目錄的“騰籠換鳥”，惠及更多患者。

國際經驗表明，衛生技術評估（HTA）是一個衛生決策的流程，此新藥引進流程體現了HTA的4A理念，即廠商主動申請（Application）、主管單位（Authority）、評估單位（Assessment agency）和評審委員會（Appraisal Committee）。如圖一¹。

 圖一、4A理念下的HTA決策流程

針對醫保目錄內藥品及衛材的調整政策傳統以來，已列入協議期談判目錄者，使用二年再評估，因此可用一年研究方式進行HTA評估，請學者探討使用適當性或經濟學分析，到第二年底做再評估時，可有真實世界數據來證明該新藥在中國使用的價值。但在第一階段新藥剛引進的階段宜采用快速動態調整機制，在醫保局某時間點確定要刪除缺乏臨床療效的某項藥品，要修正某舊藥的支付條件，或要決定某新藥是否值得納入醫保藥品目錄時，可在近期要開評審會議的時間點上就做決策，許多國家是每個月或每兩個月就開會一次，澳大利亞是固定每四個月開評審委員會議一次，一年開三次會。這時必須有快速HTA流程的設計。

二、澳大利亞快速衛生技術評估（HTA）流程的做法

新藥在澳大利亞上市前，皆須向治療物品管理署（Therapeutic Goods Administration, TGA）申請注冊，必須通過有效性及安全性的審查后才能核準上市。此過程由澳大利亞藥物評審委員會（Australia Drug Evaluation Committee, ADEC）執行。產品注冊核準上市后會在治療物品登記目錄（Australian Register of Therapeutic Goods, ARTG）寫出明確的治療適應癥。新藥被核準在澳大利亞上市后，廠商可在任何時間點向衛生部（Department of Health, DoH）提出申請納入醫保藥物福利目錄（Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS）。另外，向衛生部提出是否可以納入該目錄以及納入后應建立的合理使用規范，則是澳大利亞藥物福利咨詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）的職責²。 在通過PBAC評審后，案件會報請衛生部下屬議價小組與廠商議價，最后建議報給衛生部（主管單位）部長做執行決策，並由部長負責最后核定藥價。以前是由藥品訂價主管機關（Pharmaceutical Benefit Pricing Authority, PBPA）與廠商議價來決定藥品給付單價，幾年前此單位已取消。

PBAC是依據1953年國家衛生法第101條，于1954年5月2日創立³。PBAC不是一個政府組織，而是一個具有財務自主權與經授權負責管理整個HTA流程的公共組織，其主要經濟來源是制藥公司的新藥評審申請費。PBAC秘書處總管所有對內及對外的聯系工作，包括會議結論形成建議報給衛生部。衛生部邀請專家組成PBAC評審委員會，并另外組織兩個次級委員會，分別為藥品使用次委員會（Drug Utilization Sub-Committee, DUSC）、經濟次委員會（Economics Sub-Committee, ESC）。PBAC 開會時會考慮新藥廠商提出的實證資料、交由外面大學或獨立團體執行的 HTA 評估報告、DUSC與ESC的審查意見后，PBAC委員會進行相對療效與成本效益之評審，并考慮預算影響與社會倫理、病友聲音等議題后，給予一個是否納入PBS報銷目錄、合理使用條件與核價的最終建議。PBAC共有18名專業委員包括：一名主席，九名不同科別的專科醫師（精神科、小兒科、新陳代謝科、血液腫瘤科、腎臟科、心臟科等），一名醫學教授，五名醫藥界專家，一名健康經濟學家，一名消費者代表。

衛生部下屬藥物評價組（Pharmaceutical Evaluation Section, PES），負責與外面五所大學合作簽約進行新藥案件的獨立評估，并負責將評估報告寫成評估意見。澳大利亞新藥由廠商遞交申請書，由簽訂合約的外部某一所大學做評估，到DUSC及ESC開會給意見，直到PBAC評審委員會開會給出決策建議的前后流程，一個會期是17周，一年固定開3次會議。整個流程如圖二，可分為四個階段⁴。

圖二、PBAC快速HTA流程圖

如表一。當藥企新藥通過TGA核準欲申請納入PBS目錄時，藥企可在衛生部安排的PBAC開會時間前24周提出申請意向書。然后在前17周檢附完整相關材料提出主要申請，這時開始PBAC秘書處進行第一階段審查。此階段尚未進入藥品相對療效以及成本效益的HTA評估，僅為初步申請資料的書面審查階段，審查藥商所需檢附的文件是否完整。澳大利亞政府有公布非常詳細藥商送審文件所應準備的資料，必須包括下列內容：

1. 藥品的詳細基本資料以及宣稱使用的適應癥與對照藥品選擇，

2. 臨床相對療效研究的系統性綜述與評質，

3. 以經濟學模型做仿真所進行之成本效益分析，

4. 預估可能的使用族群以及對整個醫保預算影響。

材料完整的新藥申請案件轉交給政府PES單位，由PES寄送到外部某大學HTA評估中心進行第二階段評估。此外部團隊是由PES所簽訂合約的五所大學或獨立評估中心，一次合約四年，每年執行某數量新衛生技術的評估，由政府編列經費來支撐，嚴謹的評估廠商所檢附資料的真實性與模型假設合理性。約有8~10周寫出評估報告后繳交PES寫出意見，轉給PBAC秘書處后寄給藥企，一周內藥企需提出回應信件。

表一、澳大利亞2019年修訂的新藥納入PBS報銷目錄決策流程

接下來進入第三階段次委員會評審。PBAC秘書處將藥企申請材料、大學評估報告、藥企對評估報告的回應信寄送給DUSC及ESC委員進行深度評審。DUSC早在1988年成立，搜集并分析澳大利亞將會使用新藥的病人數及藥物使用量，建議該新藥之合理使用方式及合理處方量，并預估對醫保3~5年的財務影響。PBAC 于 1993 年十二月成立 ESC，審視成本效益分析之結果并運用此結果作為新藥送至PBAC時之參考。 ESC委員會成員包括醫師、臨床流行病學專家、健康經濟學者、生物統計學者、臨床藥理學者。ESC 也負責新藥收載流程之修訂。該兩個次委員會完成評審后，PBAC秘書處將評審結果通知廠商，廠商可在PBAC開會前提出書面的回復意見。

第四階段為PBAC開會。開會時每一主要申請案件大約討論30分鐘，有兩位主審委員參考外部評估中心的HTA報告，兩個次委員會報告以及廠商的回復后，針對該案件的療效或經濟性提出口頭審查報告，然后全體委員討論，包括消費者代表可能傳達病友聲音，最后下決策形成是否納入目錄的結論。PBAC秘書處負責將結論寫成委員會建議，提交給議價小組議價，最后整個案件呈交給衛生部（DoH）部長做執行決策，正式將新藥納入PBS藥物福利目錄中。

三、臺灣快速衛生技術評估（HTA）流程的做法

一個新藥在臺灣的廣泛推廣與使用會經歷三個關卡。第一關是食品藥物管理署（TFDA）核準上市。其流程是新藥廠商提出申請，由醫藥品查驗中心（CDE）做技術審查，再經由TFDA所邀請的藥品審議委員會開會做出建議，TFDA做最后核定批準上市。第二關是健康保險署（NHIA）同意納入健保目錄。其流程是新藥廠商主動提出申請，由CDE下設的醫藥科技評估（HTA）組做評估，42天內提供一份評估報告，再經由NHIA所邀請的「專家咨詢會議」依據評估報告與委員經驗先做討論，提出的意見再經「藥品共同擬訂會議」評審后做出最后建議，NHIA做核定并公布實施。第三關是進入醫院使用。其流程是藥品廠商請醫生提出申請進醫院，由醫院藥師進行評估，再經由藥事委員會開會做出建議，報請院長最終決策。這三關都如圖一顯示都有4A結構，廠商提出申請，一個獨立機構進行評估工作，通過評審委員會的會議討論，形成統一建議供主管單位參考進行決策。

自2008年起，臺灣健保署已正式開始HTA流程，但當時沒有法律依據。5此HTA流程只針對新藥案件，由新藥廠商在獲知TFDA核可上市后，隨時可提交完整申請資料給健保署主管單位。主管單位將申請文件寄交給CDE/HTA組進行評估與評論，而評估時間只有42天，以配合評審會議開會時間。由于每個月都開評審委員（稱藥事小組）會議，通常一個申請案若第一次藥事小組會議就通過，則從廠商提出申請到第一次評審會議約120天（約四個月）。未通過者或通過但廠商不同意支付條件者，廠商可申請再議。

臺灣健保署自2013年起執行二代健保法，其中第41條第二款列出藥物給付項目及支付標準必須由共同擬訂會議決定報主管機關核定發布，且明定會議由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，并得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見。二代健保法第42條規定藥物給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估（HTA），并應考慮：人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務^{6, 7}。

如圖三。自2013年臺灣執行二代健保法后，新藥與部分新醫療器材納入健保的案件須經過HTA流程。新藥與新醫療器材各有一個共同擬訂會議，不同委員受邀參加會議，兩年任期連選可連任。每兩個月會開一次藥品給付共同擬訂會議，因為另一個月是開醫療器材給付共同擬訂會議。在這二代健保法內沒有制定專家咨詢會議，但是健保署需要醫療與藥學專家、經濟學家的專業意見，因此，特別邀請約24位專家每個月針對新藥案件及改變給付規定的舊藥案件，進行專家咨詢會議，其結果做為健保署意見，在共同擬訂會議中提出⁸。

健保署的醫審及藥材組（主管單位）負責整個HTA流程的作業，協調案件寄送CDE/HTA與案件管理，寄送專家咨詢委員審查，收集委員意見，整理專家咨詢會議及共同擬訂會議的開會文件，做新藥在十個國家的藥價調查，做會議記錄，并公告決策與追蹤執行情形，同時要負責與廠商議價或簽訂藥品給付協議。針對舊藥使用規定的修正，征求各相關醫學會的意見，匯整意見開會討論。這個組負責新藥與醫療器材的納入健保所有會議與議題討論，是相當忙碌的主管單位。

藥品給付共同擬訂會議人員共30人，組成的出席代表（有投票權）包括：主管機關及所屬藥物管理機關代表各一人；專家學者九人；被保險人代表三人；雇主代表三人；及保險醫事服務提供者代表人數如下︰醫師公會全聯會、中醫師公會全聯會、牙醫師公會全聯會、藥師公會全聯會，各一人；臺灣醫院協會一人；醫學中心、區域醫院、社區醫院、基層診所，各二人。列席代表（沒投票權）包括：藥物提供者得經由相關團體推派代表三人（藥品部分請藥業9個公、協會共同推派3人）; 特材部分請醫材業公、商會共同推派3人；病友團體推派代表二人。

圖三、自2013年以來臺灣新藥給付決策流程

醫保目錄動態調整快速HTA流程機制的法制化、規范化、常態化將會保證新藥、好藥能夠盡快進入醫保目錄，長期占用醫保資源的“無效”藥物將會加速被調整出去，提高醫保基金的使用效率，充分體現醫療保障制度以人民健康為本的思想。

除了澳大利亞和臺灣外，加拿大CADTH下屬的共同藥物評審（Common Drug Review, CDR）、英國NICE的單一技術評審（Single Technology Appraisal, STA）、德國聯邦委員會（Federal Joint Committee，G-BA）及法國國家衛生研究院（Haute Autorité de santé, HAS）都在運用快速HTA決策流程，作為新藥納入該國醫保系統或目錄的方法。上述國家的經驗將會在后續的文章中進行介紹。

參考文獻：

1. Eddy DM. Clinical decision making: From theory to practice- anatomy of a decision. Journal of American Medical Association 1980;263: 441-443.

2. 譚延輝。評臺灣推行醫療科技評估(HTA)制度于全民健康保險新藥收載之可行模式—以國外經驗為例 行政院衛生署九十五年度科技發展研究計劃。2006

3. PBAC, http://www.pbs.gov.au/info/industry/listing/participants/pbac

4. Australian Government, Department of Health. Procedure guidance for listing medicines on the Pharmaceutical Benefits Scheme. June 2019.

5. ISPOR. Taiwan reimbursement process--Global Health Technology Assessment Road Map. https://tools.ispor.org/htaroadmaps/Taiwan.asp Accessed 10 Jan 2020.

6. National Health Insurance Administration in Taiwan. About NHI. 2015. http://www.nhi.gov.tw/English/webdata/webdata.aspx?menu=11&menu_id=290&webdata_id=2974&WD_ID=290. Accessed 1 Mar 2016.

7. Ministry for Justice. The National Health Insurance pharmaceutical benefits and reimbursement schedule. 2013. http://law.moj.gov.tw/Eng/LawClass/LawAll.aspx?PCode=L0060035 Accessed 1 Mar 2016.

8. Chen GT, Chang SC, Chang CJ. New drug reimbursement and pricing policy in Taiwan. Value in Health regional issues 2018;15C:127-132.